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En Ecuador sí hay tratamientos alternativos para la leishmaniasis


Eduardo Alfredo Gómez Landires
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
miércoles, agosto 17, 2016
La leishmaniasis es una zoonosis parasitaria transmitida por insectos vectores del Género Lutzomyia. Su incidencia es variable en el Ecuador.  Del lado oficial se registran entre 1.500 y 2.000 casos al año, que son tratados siempre con Antimonio pentavalente (Antimoniato de Meglumina) (Glucantime) inyectable IM como esquema  nacional. Este parásito Leishmania existe en las zonas […]

La leishmaniasis es una zoonosis parasitaria transmitida por insectos vectores del Género Lutzomyia. Su incidencia es variable en el Ecuador.  Del lado oficial se registran entre 1.500 y 2.000 casos al año, que son tratados siempre con Antimonio pentavalente (Antimoniato de Meglumina) (Glucantime) inyectable IM como esquema  nacional.

Este parásito Leishmania existe en las zonas montañosas a partir de los 300 metros de altura  y está en la piel de algunos mamíferos silvestres, pero a ellos no les causa mayor problema. Estos insectos pican a los animales y posteriormente en el cuerpo del insecto se desarrolla el parásito. En algunos casos también pican al hombre y especialmente a quienes viven o visitan las zonas montañosas, como leñadores, agricultores, cazadores y vaqueros. Son insectos que pican solo en las noches, en los bosques o en las fincas; no en las ciudades ni en pequeños pueblos. 

Una vez que el hombre ha sido picado por estos insectos se desarrollan lesiones en la piel o en las vísceras. En Ecuador solo se conocen especies del parásito que atacan a la piel y provocan lesiones ulcerosas. No tenemos la especie que ataca al hígado, al bazo y a los intestinos. 

A veces pueden presentarse complicaciones severas para la piel o la mucosa de la nariz, la boca, y la garganta. La complicación de las mucosas se conoce como Leishmaniasis mucocutanea. Las complicaciones de la piel son la Leishmaniasis recidivante, que es crónica y una tercera complicación, menos frecuente, que es la forma difusa en donde no hay tratamiento y usualmente causa la muerte. En esta última, la persona se llena de placas y nódulos -como tumoraciones pequeñas- hasta que muere tiempo después.

Es una forma anérgica porque no se desarrolla la inmunidad celular y no responde a los tratamientos, aunque para otras enfermedades tiene defensas, pero por algún motivo que depende más del paciente, que del parásito, no se cura y no hay un tratamiento. Ahí todo el cuerpo se llena de lesiones hasta que el paciente termina desfigurado. En Ecuador solo se han visto tres de estos casos. Uno de ellos está en tratamiento por más de 20 años, pero es un hombre afortunado porque tiene un organismo muy resistente, los otros dos ya murieron. 

La tasa de mortalidad por leishmaniasis en el país es baja porque solo tenemos la forma que ataca a la piel y no es mortal.  La leishmaniasis visceral puede ser letal sin tratamiento, pero es tratable y no hay indicios de que exista en el país.

En la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil actualmente tenemos un proyecto que tiene que ver con un tratamiento alternativo para quienes tienen leishmaniasis. El tratamiento regular de esta enfermedad es una medicina muy efectiva pero es un poco fuerte. En algunos casos tiene efectos colaterales como taquicardia o algún funcionamiento irregular leve del hígado, que no se da en todos los pacientes.

A quienes se les diagnostica esta enfermedad se les coloca dosis de 20 inyecciones que pueden ser una o dos diarias, según su peso. Son ampollas que se aplican intramuscular profundo (gluteos); cada ampolla tiene cinco mililitros y son muy dolorosas. La persona más afortunada por su peso accederá a una dosis diaria por 20 días, pero a otros se les coloca dos dosis diarias. Por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado que se busquen tratamientos alternativos para esta enfermedad porque a veces se presenta en formas leves que no ameritan una inyección, especialmente en los niños o mujeres embarazadas

En ese sentido, al igual que en otros países, hemos probado diversos tratamientos y se ha demostrado que se puede curar exitosamente con tratamientos alternativos y prescindir de la inyección, cuando la leishmaniasis no es severa. Se puede utilizar la misma medicina pero se la pone tópicamente diluida como una loción en vez de inyectarla. Se usan isopos de algodón y se esparce por la parte afectada hasta tres veces por día por varios días, y los pacientes se curan en un muy alto porcentaje. A otros pacientes se les aplica el nitrógeno líquido siempre y cuando sean lesiones pequeñas. Cuando existen grandes o numerosas lesiones se sigue aplicando la inyección, ya que la severidad de la enfermedad así lo requiere.

Las inyecciones están en el esquema tradicional que se aplica en 88 países del mundo desde hace 50 años y todos tienen el problema de soportar el dolor y otros inconvenientes de los tratamientos inyectables que hacen sufrir a los niños  y no pueden administrarse a las mujeres embarazadas, quienes tienen que esperar hasta dar a luz, por la  toxicidad de la droga, y mientras tanto avanza la enfermedad. Ahí la alternativa es la loción tópica o el nitrógeno líquido. 

Hay muchos otros tratamientos alternativos que se han probado en Ecuador y en el mundo con otras medicinas que tienen efectividad aceptable, por ejemplo el Itraconazol, que es para hongos y la Anfotericina B, pero todavía no alcanzan el nivel óptimo como para que sustituyan definitivamente a las inyecciones de Glucantime, que son la primera elección cuando se trata de leishmaniasis severa en la piel.

El Género Leishmania tiene muchas especies. Las que se transmiten en Ecuador son Leshmania: braziliensis, panamensis, guyanensis, mexicana, amazonensis, naiffi y lainsoni. Las dos últimas la encontramos en el Oriente en los últimos años, en el 2008 y en el 2015.

El parásito Leishmania se desarrolla en el intestino del vector y es muy pequeño; por eso se hace microcirugía para observarlo, aislarlo e identificar  la especie, porque eso también determina la severidad de la enfermedad. Por ejemplo, la que causa las complicaciones en la mucosa es la Leishmania: braziliensis. El tratamiento en este caso es solo  con inyecciones, porque debe ser radical;  cuando son las otras:  guyanensis, o mexicana, sí se puede utilizar un tratamiento alternativo.

En otros países hay más tipos de especies, tan solo en Brasil existen 30 de ellas; en Ecuador, en 35 años de estudio hemos encontrado siete especies. De hecho hubo un tipo de Leishmania que fue identificada por un brasileño quien se la llevó a su país y la identificó como nueva especie a la que denominó ecuadoriensis, pero años después la estudiamos con métodos  moleculares y demostramos que no es Leishmania sino otro flagelado parecido que solo afecta a  los animales.

Ecuador ha avanzado bastante en el estudio de leishmaniasis. Se ha identificado a algunos animales que actúan como reservorios; hasta el momento hemos estudiado por ejemplo al oso hormiguero de árbol, al cusumbo, al perezoso, a la rata negra y al perro doméstico. Puede haber más, porque cualquier mamífero actúa como animal reservorio. Es difícil estudiar a los animales porque es prohibido cazarlos y para estudiarlos hay que matarlos. Por ejemplo, si se requiere saber si el zorro o la zariguella son reservorios se los tiene que estudiar en su conjunto y capturar a algunos de la especie para estar seguros de ello; en cambio el estudio en los insectos se facilita porque existen millones de ellos, se los puede capturar de forma menos compleja y no hay prohibición para atraparlos. Hemos hecho estudios epidemiológicos en casi todas las provincias y se ha identificado el parásito en la gente, los insectos y pocos animales, pero aún falta hacer análisis para descubrir más detalles.

cusumbo

                  El cusumbo es uno de los animales reservorio de la Leishmaniasis, en Ecuador 

Lo importante de la Leishmaniasis es que es una enfermedad que no se puede controlar con el tratamiento porque el ser humano no actúa como reservorio. Esto en relación a otra enfermedad como la malaria. Ahí el mosquito le pica a la persona y después desarrolla el parásito en su cuerpo y puede picar e infectar a otros. En cambio la leishmaniasis se transmite también por una picadura, pero el hombre no es reservorio y al curar a un paciente no se corta la transmisión. Cada enfermo es infectado por un vector, con un parasito que viene de un animal y nunca de otra persona. La manera para eliminar esta enfermedad es terminar con los vectores, pero son insectos que habitan en las montañas, ahí no se los puede eliminar porque al rociar insecticidas se mataría a  millones de otros insectos que tienen un rol importante en la ecología de cada lugar. 

La única manera de controlar la enfermedad es prevenir la transmisión evitando  la picadura de los insectos vectores, para ello hay que estudiar en cada lugar cómo se produce la infección. Se deben hacer estudios entomológicos para conocer los hábitos de los vectores, como la hora y lugar en que pican, el tipo de plantas de donde toman azúcar, la distancia que vuelan, donde reposan y donde se reproducen. El insecto que transmite la leishmaniasis es del género lutzomyia; solamente las hembras pican para tomar sangre y madurar sus huevos, pero todos -hembras y machos- se alimentan del azúcar de las plantas. 

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Por eso hay que estudiar la vegetación. En Ecuador hay algunas especies de vectores como Lutzomyia Trapidoi, Hartmanni, Gomezi y Panamensi; cada uno de ellos tiene un tipo de planta del cual toma el azúcar y un determinado hábito de picadura, ya sea en el interior o fuera de la casa, una hora en la que pican con mayor intensidad, diferentes sitios de cría y reposo,  y diferentes especies de mamíferos para tomar sangre.   Con todo eso se arma un modelo de transmisión y con eso se previene a la gente. Se recomienda utilizar mosquiteros de trama muy fina. Una de las características de estos insectos es que no pasan la ropa como otros mosquitos porque son muy pequeños y frágiles. Pero los toldos mosquiteros tradicionales los atraviesan fácilmente. Los que transmiten la leishmaniasis son conocidos con el nombre popular es manta blanca. 

Una de las medidas de prevención es cortar la vegetación  20 metros a la redonda de la casa, pues son animales que vuelan de planta en planta y el máximo de distancia que pueden pasar sin una de ellas es de 10 metros.  

En Ecuador se ha avanzado bastante en estos estudios, en los últimos 35 años se han publicado unos 10 libros en inglés, un número igual  en español, numerosos artículos en revistas científicas. Además se ha avanzado en el diagnóstico y en el tratamiento, ahora tenemos diagnóstico molecular. La leishmaniasis es una de las enfermedades más estudiadas en el país, la que tiene más información respecto a su transmisión, incidencia, tratamiento y medidas preventivas pero falta mucho por hacerse todavía, ya que hay aún muchas zonas donde la transmisión de esta enfermedad sigue siendo muy alta.

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